Mengapa OJK Harusnya Mewajibkan Peserta Asuransi Menanggung 10% dari Biaya Klaim

,

Jakarta

– Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
OJK
Sudah ada peraturan terbaru yang mensyaratkan penerapan sistem bagi-bagi biaya.
co-payment
Dalam produk asuransi kesehatan, sebagian dari biaya akan dibayar oleh pemegang polis atau orang yang diasuransikan. Aturan tersebut tertulis dalam Surat Edaran OJK No. 7 Tahun 2025 mengenai Pelaksanaan Produk Asuransi Kesehatan.

Di dalam SEOJK ini pun ditetapkan tentang fasilitas produk.
asuransi kesehatan
yang harus memiliki skema
co-payment
“untuk perawatan rawat jalan maupun rawat inap di rumah sakit,” ujar Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono saat memberikan keterangan melalui konferensi video pada hari Senin, 2 Juni 2025.

Dalam skema

co-payment

Pemegang polis diharuskan membayar setidaknya 10% dari jumlah klaim yang diajukan, dengan batasan maksimal Rp 300.000 untuk biaya rawat jalan per permohonan klaim. Sedangkan untuk biaya rawat inap, batas maksimum adalah Rp 3.000.000 per permohonan klaims. Meskipun demikian, baik perusahaan asuransi maupun perusahaan asuransi syariah dapat mengatur batas maksimum yang lebih tinggi selama hal tersebut sudah disetujui bersama oleh pemegang polis.

Alasan Diterbitkan SEOJK

Ogi menyebut bahwa peraturan tersebut diperkenalkan antara lain guna memperbaiki efisiensi dalam belanja jaminan kesehatan, karena beban medis semakin naik melebihi kecepatan inflasi konsumsi rumah tangga secara keseluruhan.

“Keharmonisan ini ditargetkan untuk mengurangi pengaruh inflasi sektoral dalam periode panjang agar pembiayaan perawatan kesehatan tetap terkelola dengan baik, apakah itu melalui sistem perlindungan nasional atau program asuransi swasta,” katanya.

Ismail Riyadi, yang bertindak sebagai pelaksana tugas kepala departemen Literasi, Inklusi Keuangan, dan Komunikasi OJK, mengatakan tambahanannya bahwa dikeluarkannya surat edaran tersebut mencermati tren peningkatan inflasi dalam bidang kesehatan.

“Ketentuan ini bertujuan untuk mendukung efisiensi pendanaan pelayanan kesehatan jangka panjang, mengingat pertumbuhan inflasi sektor medis yang semakin melambung di berbagai belahan dunia,” ungkap Ismail Riyadi dalam pernyataan formal pada hari Kamis, 5 Juni 2025.

Ismail pun mengatakan tentang program tersebut.
co-payment
dengan tujuan menggerakkan masyarakat agar memilih pelayanan kesehatan serta perawatan yang lebih baik.

Dan hal ini akan mendorong pertambahan premi asuransi kesehatan yang terkait.
affordable
“Atau menjadi lebih murah karena kenaikan premi bisa dikendalikan dengan lebih efektif,” kata Ismail. Menurutnya, dari pengalaman beberapa negara lain, sistem ini dapat menambah kesadaran pemegang polis untuk memanfaatkan pelayanan medis dengan cara yang lebih cerdas dan bertanggung jawab.

Ketentuan baru SEOJK 7/2025

Surat Edaran OJK No. 7 Tahun 2025 mencakup beberapa peraturan baru mengenai produk asuransi kesehatan, diantaranya adalah implementasi sistem skema
co-payment
, fitur
coordination of benefits
, serta kewajiban mendirikan Dewan Penasehat Medis. Berikut adalah inti pokok dari ketentuan tersebut:

Skema Co-payment

Sekarang produk asuransi kesehatan harus mengimplementasikan aturan co-payment, dimana penerima polis perlu membayar setidaknya 10 persen dari jumlah klaim yang mereka ajukan.

– Batas tertinggi untuk klaim layanan rawat jalan oleh peserta adalah sebesar Rp 300.000 per klaim.

– Batas tertinggi untuk biaya rawat inap adalah sebesar Rp 3.000.000 per klaim.

Ketentuan ini berlaku hanya untuk barang-barang yang menggunakan sistem reimbursemen ( reimbursement ) biaya.
indemnity
dan fasilitas pelayanan kesehatan yang dioperasikan (
managed care
). Di sisi lain, asuransi mikro tidak tercakup dalam aturan tersebut.

Coordination of Benefits

Setiap produk asuransi kesehatan wajib menyertakan fasilitas koordinasi manfaat (
coordination of benefits
), yakni prosedurnya untuk membagi beban biaya di antara perusahaan asuransi dan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikendalikan oleh BPJS Kesehatan.

Dewan Penasihat Medis

Perusahaan asuransi yang menyediakan produk perlindungan kesehatan wajib mendirikan Majelis Konsultatif Medis. Majelis tersebut seharusnya dipimpin oleh profesional berpengalaman seperti dokter serta dilengkapi dengan sistem informasi kesehatan elektronik yang handal. Hal ini bertujuan untuk membantu perusahaan dalam menguji keberhasilan pelayanan dan penanganan penyakit yang ditangani oleh rumah sakit atau lembaga kesehatan lainnya sebagai mitranya.

Di samping menetapkan prosedur pembayaran, Ismail menyebutkan bahwa SEOJK memastikan perusahaan asuransi harus memiliki staf ahli yang berkompeten, termasuk petugas kesehatan berasal dari dokter. Staf tersebut bertugas menganalisis tindakan medis dan melaksanakan peninjauan utilitas.
utilization review
).

“OJK akan tetap melaksanakan pengawasan serta penilaian atas pelaksanaan SEOJK ini guna menjamin bahwa aturan tersebut beroperasi dengan baik dan menghasilkan keuntungan maksimal bagi semua pihak, termasuk pemegang polis, tertanggung, atau peserta,” jelas Ismail.

Surat Edaran OJK No. 7 Tahun 2025 ini mewujudkan penerapan Pasal 3B ayat (3) pada Peraturan OJK No. 36 Tahun 2024, yang sebelumnya merombak Peraturan OJK No. 69/POJK.05/2016 tentang Pelaksanaan Bisnis di Bidang Perusahaan Asuransi, mencakup asuransi konvensional dan syariah, termasuk juga perusahaan reasuransinya.

Anastasya Lavenia Y

ikut berpartisipasi dalam menyusun artikel ini.